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Traitement des déchets
Admission déchets (formulaire)
Fiche d'identification préalable à l'admission des déchets
Producteur du déchet
Raison sociale
*
Adresse exacte
*
Code postal
*
Commune
*
Téléphone
N° SIRET
Fax
Nom du responsable
Mobile
Courriel
Transporteur du déchet
Transporteur n°1 (raison sociale)
Adresse exacte (si différente du producteur)
Code postal
Commune
Téléphone
N° SIRET
Fax
Nom du responsable
Mobile
Transporteur n°2 (raison sociale)
Adresse exacte (si différente du producteur)
Code postal
Commune
Téléphone
N° SIRET
Fax
Nom du responsable
Mobile
Transporteur n° 3 (raison sociale)
Adresse exacte (si différente du producteur)
Code postal
Commune
Téléphone
N° SIRET
Fax
Nom du responsable
Mobile
Identification du déchet
Site de production du déchet - Territoire de la Capm obligatoire)
Processus de production du déchet
Opération de traitement préalable
Les déchets proviennent-ils d'une installation classée ?
Oui
Non
Désignation
DIB (19 12 12)
Déchets verts compostables (20 02 01)
Terre et cailloux (17 05 04)
Déchets de construction ou démolition (17 09 04)
Refus de tri (19 12 12)
Déchets verts non compostables (19 05 01)
Terre de parcs et jardins (17 05 04)
Déchets de voirie (20 03 03)
Autres (précisez)
Code nomenclature de ce déchet (cf annexe du décret 2002-540 du 18/04/02)
Caractérisation de base du déchet
Aspect physique du déchet
Solide
En bloc
Boues (siccité en %)
sableux
autres, précisez
Odeur
Sans
Perceptible
Forte
Couleur
Est-il un déchet dangereux défini par le décret n°2002-540 du 18/4/02 ?
Oui
Non
Est-il un déchet radioactif ?
Oui
Non
Est-il un déchet contenant plus de 50 mg/kg de PCB ?
Oui
Non
Est-il un déchet dont une substance chimique non identifiée et/ou nouvelles dont les effets sur l'homme et/ou l'environnement ne sont pas connus ? ?
Oui
Non
Est-il un déchet d'emballage visé par le décret n°94-609 du 13/7/94 ?
Oui
Non
Est-il un déchet qui dans les conditions de mise en décharge, est explosif, corrosif, comburant, facilement inflammable, conformément aux définitions du décret n°2002-540 du 18/4/02 ?
Oui
Non
Est-il un déchet dangereux des ménages collecté séparément ?
Oui
Non
Est-il un déchet liquide dont la siccité est inférieure à 30% ?
Oui
Non
Est-il un déchet comportant des pneumatiques usés ?
Oui
Non
Précautions à prendre lors de l'enfouissement ou du compostage
Test de lixiviation
Test de lixiviation (normalisé NF EN 12457-2)
Oui
Non
Si "Oui" : nom du laboratoire
Si "Oui" : date de l'analyse
Si "Oui" : joindre une copie des résultats d'analyse
Le producteur du déchet certifie que les informations nécessaires à la caractérisation de base sont déjà connues et dûment justifiées. Il devra alors fournir tout document ou renseignement permettant de justifier l'acceptation préalable.
Responsabilité et engagement du producteur
Le producteur soussigné, certifie l’exactitude de sa déclaration ci-dessus et qu’aucune omission délibérée des renseignements n’existe, reconnaît sa responsabilité en tant que producteur de déchets et s’engage : ? à respecter la définition réglementaire du déchet ultime, ? à livrer un déchet conforme aux spécifications de cette fiche et selon les modalités et les règles de fonctionnement définies par le règlement interne et le protocole de sécurité du centre de stockage du Vallon du Fou, sous peine de refus, ? à respecter l’ensemble des règles de conditionnement et de transport prévues pour ce déchet par la réglementation en vigueur, sous peine de refus, ? à signaler tout changement qui pourrait intervenir sur le déchet modifiant les indications portées sur cette fiche, sous peine de refus, ? à renouveler l’information préalable par l’établissement d’une nouvelle fiche chaque fin d’année civile. Le producteur certifie qu’il a mis en oeuvre les moyens techniques et économiques suffisants pour extraire la part valorisable de ses déchets. Le producteur, accepte que ses apports fassent, à ses frais, l’objet de contrôles réguliers et inopinés de la part des opérateurs de la C.A.P.M..
Date et lieu de la demande préalable d'admission des déchets
Nom et qualité